โพสเว็บขายในไทย โพสฟรี
หมวดหมู่ทั่วไป => เว็บลงโฆษณาฟรี โพสฟรี รองรับ SEO ทุกหมวดหมู่ => ข้อความที่เริ่มโดย: siritidaphon ที่ วันที่ 23 กันยายน 2023, 21:43:22 น.
-
ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง หมายถึงภาวะที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นผลมาจากโรคเรื้อรังของระบบทางเดินหายใจ ซึ่งมีอยู่หลายโรค ที่สำคัญได้แก่ โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังและถุงลมปอดโป่งพอง ทั้ง 2 โรคนี้มักจะพบร่วมกัน ทำให้มีการลดลงของอัตราการไหลเวียนของลมหายใจผ่านปอดขณะหายใจออก จึงมีอากาศคั่งค้างอยู่ในปอดมากกว่าปกติ ประกอบกับการแลกเปลี่ยนอากาศขึ้นได้น้อยกว่าปกติ (มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำลง และระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงขึ้น) เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยง่าย
หลอดลมอักเสบเรื้อรัง หมายถึง การอักเสบของเยื่อบุผิวภายในหลอดลม ซึ่งเกิดขึ้นต่อเนื่องเรื้อรัง เป็นผลมาจากการถูกสารพิษในบุหรี่หรือสิ่งระคายเคือง ทำให้ขนอ่อน (cilia) พิการ ไม่สามารถโบกพัดเพื่อขจัดเชื้อโรคและสิ่งระคายเคืองออกไป เมื่อเยื่อบุหลอดลมเกิดการอักเสบเรื้อรัง ก็จะทำให้เซลล์เยื่อบุหลอดลมมีการเพิ่มจำนวนและหนาตัวขึ้น รวมทั้งต่อมเมือก (mucous glands) บวมโตและหลั่งเมือก (เสมหะ) ออกมากกว่าปกติ จนทำให้ช่องทางเดินหายใจแคบลง เกิดภาวะอุดกั้นขึ้น แพทย์จะวินิจฉัยว่าเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีอาการไอมีเสมหะมากติดต่อกันทุกวันปีละมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป ติดต่อกันอย่างน้อย 2 ปี
ถุงลมปอดโป่งพอง (ถุงลมพอง ก็เรียก) หมายถึง ภาวะพิการอย่างถาวรของถุงลมในปอด ปกติถุงลมอยู่ปลายสุดของปอด ซึ่งมีอยู่เป็นจำนวนล้าน ๆ ถุง เป็นถุงอากาศเล็ก ๆ มีหลอดเลือดหุ้มอยู่โดยรอบ เป็นที่ซึ่งเกิดการแลกเปลี่ยนอากาศ กล่าวคือ ก๊าชออกซิเจนในถุงลมซึมผ่านผนังถุงลมและหลอดเลือดเข้าไปในกระแสเลือดและก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในกระแสเลือด ซึมกลับออกมาในถุงลม ถุงลมที่ปกติจะมีผนังที่ยืดหยุ่น ทำให้ถุงลมหดและขยายตัวได้คล้ายฟองน้ำ ซึ่งช่วยให้การแลกเปลี่ยนอากาศเป็นไปอย่างเต็มที่ ส่วนผู้ป่วยที่เป็นโรคถุงลมปอดโป่งพอง จะมีผนังถุงลมที่เสียความยืดหยุ่นและเปราะง่าย ทำให้ถุงลมสูญเสียหน้าที่ในการแลกเปลี่ยนอากาศ นอกจากนี้ผนังของถุงลมที่เปราะยังมีการแตกทะลุ ทำให้ถุงลมขนาดเล็ก ๆ หลาย ๆ อันรวมตัวเป็นถุงลมที่โป่งพองและพิการ ด้วยเหตุนี้ จึงทำให้ จำนวนพื้นผิวของถุงลมที่ยังทำหน้าที่ได้ทั้งหมดลดน้อยลงกว่าปกติ ทำให้ออกซิเจนเข้าสู่กระแสเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยลง เกิดอาการเหนื่อยหอบง่าย
ทั้ง 2 โรคนี้มักจะเกิดร่วมกัน จนบางครั้งแยกกันไม่ออก พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง หลอดลมอักเสบเรื้อรังจะพบมากในช่วงอายุ 30-60 ปี ส่วนถุงลมปอดโป่งพองพบมากในช่วงอายุ 45-65 ปี ส่วนใหญ่จะมีประวัติสูบบุหรี่จัด (มากกว่าวันละ 20 มวน) มานานเป็น 10-20 ปีขึ้นไป หรือไม่ก็มีประวัติอยู่ในที่ที่มีอากาศเสีย สูดควันเป็นประจำ หรือมีอาชีพทำงานในโรงงาน หรือเหมืองแร่ที่หายใจเอาสารระคายเคืองเข้าไปเป็นประจำ
ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง,หลอดลมอักเสบเรื้อรัง
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากสารพิษในบุหรี่ที่สูบเข้าไปทำลายเยื่อบุหลอดลมและถุงลมในปอด ซึ่งค่อย ๆ เกิดขึ้น และลุกลามรุนแรงขึ้นอย่างช้า ๆ และในที่สุดเกิดความพิการอย่างถาวรดังกล่าวข้างต้น (พบว่าประมาณร้อยละ 15-20 ของผู้ที่สูบบุหรี่จัดจะเกิดภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง)
ส่วนน้อยอาจเกิดจากมลพิษในอากาศ (เช่น ฝุ่น สารเคมี) จากการประกอบอาชีพอย่างต่อเนื่อง และอาจเสี่ยงมากขึ้น เมื่อมีการสูบบุหรี่ร่วมด้วย
ในบางพื้นที่ (เช่น เขตเขาทางภาคเหนือ) พบว่าเกิดจากการใช้ฟืนหุงต้มหรือก่อไฟภายในบ้านที่ขาดการถ่ายเทอากาศ เป็นเหตุให้ผู้ป่วยสูดควันอยู่ประจำจนเป็นพิษต่อทางเดินหายใจ
ผู้ที่เป็นโรคภูมิแพ้โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหืด มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรังมากกว่าคนปกติ และการสูบบุหรี่ยิ่งทำให้เสี่ยงมากขึ้น
นอกจากนี้ ยังพบว่าอาจเกิดจากภาวะพร่องสารต้านทริปซิน (alpha1-antitrypsin ซึ่งเป็นโปรตีนป้องกันไม่ให้ถุงลมปอดถูกสารพิษทำลาย) ภาวะนี้พบได้น้อย สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ และมักเกิดอาการในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 40-50 ปี
อาการ
ระยะที่เริ่มเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (อาจเริ่มในช่วงอายุ 30-40 ปี) จะมีอาการไอมีเสมหะเรื้อรังทุกวันเป็นแรมเดือนแรมปี ผู้ป่วยมักจะไอหรือขากเสมหะในคอหลังจากตื่นนอนตอนเช้าเป็นประจำ จนนึกว่าเป็นเรื่องปกติ และไม่ได้ใส่ใจดูแลรักษา ต่อมาจะไอถี่ขึ้นตลอดทั้งวัน และมีเสมหะจำนวนมาก ในช่วงแรกมีลักษณะเป็นสีขาว ต่อมาอาจเป็นสีเหลืองหรือเขียว มีไข้ขึ้นหรือหอบเหนื่อยเป็นครั้งคราวจากโรคติดเชื้อแทรกซ้อน
ถ้าไม่หยุดสูบบุหรี่ จนมีโรคถุงลมปอดโป่งพองตามมา (อาจใช้เวลามากกว่า 10 ปี จากระยะเริ่มเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง) นอกจากอาการไอเรื้อรังแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยง่ายเฉพาะเวลาออกแรงมาก หรือเมื่อมีโรคติดเชื้อแทรก (เช่น มีไข้ ไอมีเสมหะเหลืองหรือเขียว) อาการหอบเหนื่อยจะค่อย ๆ เป็นมากขึ้น แม้แต่เวลาพูดหรือเดินหรือทำกิจกรรมเล็ก ๆ น้อย ๆ ก็จะรู้สึกเหนื่อยง่าย จนในที่สุด (อาจใช้เวลา 5-10 ปีขึ้นไป) แม้แต่อยู่เฉย ๆ ก็รู้สึกหอบเหนื่อย ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถหายใจแลกเปลี่ยนอากาศ (ออกซิเจน) ได้เพียงพอต่อการนำไปเลี้ยงร่างกายให้เกิดพลังงาน
ในระยะหลัง ผู้ป่วยมักมีอาการกำเริบหนักเป็นครั้งคราวเมื่อมีการติดเชื้อแทรกซ้อน ทำให้มีไข้และไอมีเสมหะสีเหลืองหรือเขียว หายใจหอบ ตัวเขียว จนต้องเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
บางครั้งอาจมีภาวะหัวใจวายแทรกซ้อน
เมื่อเป็นถึงขั้นระยะรุนแรง ผู้ป่วยมักมีอาการเบื่ออาหารและน้ำหนักลด รูปร่างผ่ายยอม และมีอาการเหนื่อยหอบอยู่ตลอดเวลา มีอาการทุกข์ทรมาน และรู้สึกท้อแท้
ภาวะแทรกซ้อน
มักมีการติดเชื้อแทรกซ้อนเป็นครั้งคราว เช่น หลอดลมอักเสบ ปอดอักเสบ ซึ่งจะทำให้มีอาการหอบกำเริบรุนแรง ระยะแรก ๆ ประมาณปีละ 1-2 ครั้ง แต่เมื่อโรคถุงลมปอดโป่งพองเป็นรุนแรงมากขึ้น ก็มีโอกาสติดเชื้อได้ถี่ขึ้นจนผู้ป่วยอาจต้องเข้า ๆ ออก ๆ โรงพยาบาลบ่อย
ระยะรุนแรง ผู้ป่วยมักมีภาวะการหายใจล้มเหลวเรื้อรัง (chronic respiratory failure) ร่วมด้วย และอาจมีภาวะหัวใจวายแทรกซ้อน มีอาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ หลอดเลือดที่คอโป่ง เท้าบวม ตับโต หัวใจห้องขวาล่างโต เรียกว่า โรคหัวใจเหตุจากปอด (cor pulmonale)
ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ปอดทะลุ จากการที่ถุงลมส่วนนอก (ใกล้เยื่อหุ้มปอด) แตก ไอออกเป็นเลือดจากการอักเสบของหลอดลม ภาวะเม็ดเลือดแดงมาก (polycythemia ซึ่งก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด หรือ phrombosis) ไส้เลื่อน กำเริบเนื่องจากอาการไอเรื้อรัง เป็นต้น
การวินิจฉัย
แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการ ประวัติการเจ็บป่วย และการตรวจร่างกายเป็นหลัก
ในระยะแรก อาจตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติชัดเจน
ระยะต่อมาใช้เครื่องฟังตรวจปอดมักได้ยินเสียงอึ๊ด (rhonchi) เสียงกรอบแกรบ (crepitation) เสียงวี้ด (wheezing) และ/หรือเสียงหายใจออกยาว (prolonged expiration) ในรายที่มีการติดเชื้อแทรกซ้อนมักมีไข้ร่วมด้วย
ในระยะที่เป็นมากขึ้น อาจพบอาการหายใจเร็ว หน้าอกมีอาการเคาะโปร่ง (hyperresonant) และเมื่อใช้เครื่องฟังตรวจปอด จะพบเสียงหายใจค่อย (ฟังไม่ค่อยได้ยิน) เนื่องจากมีอากาศค้างอยู่ในถุงลม และลมหายใจเข้าออกได้น้อย ถ้ามีอากาศค้างอยู่ในถุงลมมาก ก็จะพบหน้าอกมีลักษณะเป็นรูปถังทรงกระบอก เรียกว่า อกถัง หรือ อกโอ่ง (barrel chest)
ในรายที่จำเป็นต้องวินิจฉัยโรคนี้ให้แน่ชัด แพทย์จะทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น เอกซเรย์ปอด ตรวจเสมหะ ทำการวัดปริมาตรอากาศหายใจ (spirometry) เพื่อประเมินสมรรถภาพของปอด* ในรายที่เป็นระยะรุนแรงอาจทำการตรวจเลือดประเมินภาวะเม็ดเลือดแดงมาก (polycythemia) ซึ่งอาจพบในผู้ป่วยบางราย ตรวจระดับออกซิเจนในเลือด (ซึ่งจะต่ำกว่าปกติตั้งแต่ระยะแรก ๆ) และคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (ซึ่งจะสูงกว่าปกติในระยะต่อมา) ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นต้น ในรายที่อายุต่ำกว่า 40 ปีอาจตรวจหาระดับสารต้านทริปซินในเลือด
* ดูค่า FEV1 (forced expiratory volume in one second) ซึ่งหมายถึง ปริมาตรอากาศที่หายใจออกใน 1 วินาที และค่า FVC (forced vital capacity) ซึ่งหมายถึง ปริมาตรอากาศที่หายใจออกจนสุดอย่างเต็มที่หนึ่งครั้ง
แพทย์จะประเมินจากค่า FEV1 และ FEV1/FVC (ค่า FEV1 หารด้วยค่า FVC) ซึ่งทั้ง 2 ค่านี้ถ้ายิ่งมีค่าต่ำ ก็ยิ่งบ่งชี้ว่ายิ่งมีความรุนแรง เช่น ในรายที่มีภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง มักมีค่า FEV1/ FVC < 70% และมีค่า FEV1 ≥ 80% ของค่ามาตรฐาน (ในรายที่เป็นเล็กน้อย) ระหว่าง 30-80% (ในรายที่เป็นปานกลาง) และ < 30% (ในรายที่เป็นรุนแรง)
การรักษาโดยแพทย์
นอกจากแนะนำการปฏิบัติตัวสำหรับผู้ป่วยแล้ว แพทย์จะให้การดูแลรักษา ดังนี้
1. ให้ยาบรรเทาตามอาการ เช่น ถ้ามีเสียงวี้ด (wheezing) ให้ยาขยายหลอดลม กลุ่มยากระตุ้นบีตา 2 หรือไอพราโทรเพียมโบรไมด์ชนิดสูด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือใช้ร่วมกัน ถ้ามีอาการหอบตอนดึก อาจให้ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาว ในรายที่เป็นรุนแรงมักจะให้สตีรอยด์ชนิดสูดร่วมกับยาข้างต้น
2. ถ้ามีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน เช่น มีไข้หรือมีเสมหะข้นเหลืองหรือเขียว ก็จะให้ยาปฏิชีวนะ (เช่น อะม็อกซีซิลลิน, โคอะม็อกซิคลาฟ, อีริโทรไมซิน, ร็อกซิโทรไมซิน, ดอกซีไซคลีน, โคไตรม็อกซาโซล เป็นต้น) นาน 7-10 วัน
3. ในรายที่มีอาการหายใจหอบรุนแรง หรือสงสัยเป็นปอดอักเสบ ปอดทะลุ หรือภาวะหัวใจวาย แพทย์จะรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้การรักษาตามสาเหตุที่ตรวจพบ อาจต้องให้ออกซิเจน ใส่ท่อหายใจ และใช้เครื่องช่วยหายใจ
ผลการรักษา ขึ้นกับระยะและความรุนแรงของโรค ถ้าเป็นระยะแรก (FEV1 > 50% ของค่ามาตรฐาน) และผู้ป่วยสามารถเลิกบุหรี่ได้เด็ดขาด ก็มักจะได้ผลดี โรคจะไม่ลุกลามรุนแรงมากขึ้น แต่ถ้าปล่อยให้ลุกลามจนถึงระยะรุนแรง (สมรรถภาพของปอดลดลงอย่างมากแล้ว คือ FEV1 < 30% ของค่ามาตรฐาน) ก็มักจะเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อน (เช่น ภาวะการหายใจล้มเหลว ปอดอักเสบ ปอดทะลุ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะสิ่งหลุดอุดตันหลอดเลือดแดงปอด เป็นต้น) ภายใน 1–5 ปี โดยเฉลี่ยผู้ป่วยทุกระดับของความรุนแรงมีอัตราตายมากกว่าร้อยละ 50 ใน 10 ปีหลังจากที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรก
การดูแลตนเอง
หากมีอาการไอและเหนื่อยง่ายอย่างเรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ที่สูบบุหรี่ หรืออยู่ในบรรยากาศที่มีฝุ่นควันนานๆ ควรปรึกษาแพทย์
หากตรวจพบว่าเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง หรือถุงลมปอดโป่งพอง ควรดูแลตนเอง ดังนี้
1. ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ ที่สำคัญคือ เลิกสูบบุหรี่โดยเด็ดขาด และหลีกเลี่ยงมลพิษในอากาศ ดื่มน้ำมาก ๆ (วันละ 8-12 แก้ว) เพื่อช่วยขับเสมหะ
2. ใช้ยาตามที่แพทย์แนะนำ โดยเรียนรู้วิธีใช้ยาที่ถูกต้อง และติดตามการรักษาตามที่แพทย์นัดอย่างต่อเนื่อง
3. ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
มีไข้สูง หรือมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
เจ็บหน้าอกมาก หายใจหอบหรือหายใจลำบาก
ไอมีเสมหะข้นเหลืองหรือเขียว หรือไอเป็นเลือด
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
มีอาการหอบเหนื่อยมากขึ้น นอนราบไม่ได้ (เพราะรู้สึกหายใจลำบาก) หรือเท้าบวม
ใช้ยาตามที่แพทย์แนะนำ 2-3 วันแล้วไม่ดีขึ้น
หลังกินยา มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ
มีความวิตกกังวล
การป้องกัน
1. ที่สำคัญคือ การไม่สูบบุหรี่
2. หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่ที่มีมลพิษในอากาศ
3. หลีกเลี่ยงการใช้ฟืนก่อไฟภายในบ้านที่ขาดการถ่ายเทอากาศ
4. ถ้าเป็นโรคหลอดลมอักเสบและโรคหืด ควรได้รับการรักษาอย่างจริงจัง
ข้อแนะนำ
1. ผู้ที่สูบบุหรี่จัด ควรหมั่นพบแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเริ่มมีอาการไอบ่อยทุกวันโดยไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน
2. ผู้ที่เริ่มเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรังหรือภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรังในระยะแรกเริ่ม ควรเลิกสูบบุหรี่โดยเด็ดขาด จะช่วยให้อาการไม่ลุกลามมากขึ้น ผู้ป่วยควรติดตามการรักษากับแพทย์อย่างต่อเนื่อง เพื่อหาทางช่วยให้เลิกบุหรี่ ให้ยาบรรเทาตามอาการ ประเมินสมรรถภาพของปอดและภาวะแทรกซ้อนเป็นระยะ ๆ
3. ผู้ป่วยและญาติควรศึกษาให้เข้าใจถึงธรรมชาติของโรคและแนวทางการดูแลรักษา ญาติควรเข้ามามีบทบาทในการให้กำลังใจผู้ป่วย ในการเลิกบุหรี่และการติดตามรักษากับแพทย์อย่างต่อเนื่อง รวมทั้งดูแลเรื่องโภชนาการ (ผู้ป่วยระยะรุนแรงมักมีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซึ่งจะทำให้ซ้ำเติมอาการหอบเหนื่อยมากขึ้น) การให้ออกซิเจนที่บ้าน (สำหรับผู้ป่วยระยะรุนแรง) การใช้ยารักษาให้ครบถ้วนตามที่แพทย์กำหนด การพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาลทันทีที่สงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อน และการเตรียมพร้อมในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (end of life) ให้มีคุณภาพ ลดความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย และไม่ให้สิ้นเปลืองเกินเหตุ
4. โรคถุงลมปอดโป่งพอง อาจมีอาการหายใจหอบและได้ยินเสียงวี้ดคล้ายโรคหืด แต่ต่างกันตรงที่ถุงลมปอดโป่งพองจะเริ่มมีอาการในคนอายุ 50-60 ปีขึ้นไปที่มีประวัติสูบบุหรี่จัดหรือถูกมลพิษทางอากาศมาเป็นเวลานาน และมีอาการหอบเหนื่อยรุนแรงขึ้นทีละน้อยอย่างช้า ๆ (ใช้เวลานาน 5-10 ปีขึ้นไป) ส่วนโรคหืดมักจะเริ่มเป็นตั้งแต่วัยเด็ก มักมีประวัติโรคหืดหรือโรคภูมิแพ้ในครอบครัว และมีอาการหอบกำเริบเป็นครั้งคราว บางครั้งก็อาจแยกกันไม่ได้ชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพบในคนอายุมาก อย่างไรก็ตาม ทั้ง 2 โรคนี้มีแนวทางการดูแลรักษาคล้ายกัน และควรได้รับการวินิจฉัยและรักษาจากแพทย์เป็นหลัก
ข้อมูลสุขภาพ: ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic obstructive pulmonary disease/COPD) อ่านบทความเพิ่มเติมคลิ๊กที่นี่ https://doctorathome.com/expert-scoops (https://doctorathome.com/expert-scoops)
-
Mart (http://audiobookkeeper.ru/book/818)187.4 (http://cottagenet.ru/plan/118)расс (http://eyesvision.ru/lectures/198)Repr (http://eyesvisions.com)Anja (http://factoringfee.ru/t/468729)Фатх (http://filmzones.ru/t/133689)Папа (http://gadwall.ru/t/196351)Yash (http://gaffertape.ru/t/348586)Lisa (http://gageboard.ru/t/383322)Jane (http://gagrule.ru/t/262222)Juli (http://gallduct.ru/t/664640)Арда (http://galvanometric.ru/t/298524)Deko (http://gangforeman.ru/t/141791)пазл (http://gangwayplatform.ru/t/166974)ЕТуд (http://garbagechute.ru/t/817718)Alex (http://gardeningleave.ru/t/141256)чита (http://gascautery.ru/t/301009)pass (http://gashbucket.ru/t/179026)упак (http://gasreturn.ru/t/463216)Кита (http://gatedsweep.ru/t/558433)Крав (http://gaugemodel.ru/t/675330)Kenj (http://gaussianfilter.ru/t/672334)Orie (http://gearpitchdiameter.ru/t/448456)
Coca (http://geartreating.ru/t/567541)Cair (http://generalizedanalysis.ru/t/349090)Вели (http://generalprovisions.ru/t/481630)Clas (http://geophysicalprobe.ru/t/558958)Vers (http://geriatricnurse.ru/t/138582)Rose (http://getintoaflap.ru/t/138608)Glis (http://getthebounce.ru/t/137770)Alla (http://habeascorpus.ru/t/626113)Harm (http://habituate.ru/t/624622)Заха (http://hackedbolt.ru/t/292664)Jewe (http://hackworker.ru/t/622890)DJma (http://hadronicannihilation.ru/t/623190)СН03 (http://haemagglutinin.ru/t/573591)Char (http://hailsquall.ru/t/139475)XVII (http://hairysphere.ru/t/298693)Cred (http://halforderfringe.ru/t/560868)Expe (http://halfsiblings.ru/t/561633)Шпет (http://hallofresidence.ru/t/443028)Mipa (http://haltstate.ru/t/392084)Mari (http://handcoding.ru/t/565183)Jack (http://handportedhead.ru/t/639272)Кант (http://handradar.ru/t/541027)Oral (http://handsfreetelephone.ru/t/137552)
Бехт (http://hangonpart.ru/t/77318)ТДел (http://haphazardwinding.ru/t/294239)Shan (http://hardalloyteeth.ru/t/262374)Albe (http://hardasiron.ru/t/297110)Jewe (http://hardenedconcrete.ru/t/565957)Quer (http://harmonicinteraction.ru/t/301857)Stag (http://hartlaubgoose.ru/t/140651)BONU (http://hatchholddown.ru/t/174293)Кочи (http://haveafinetime.ru/t/279671)молн (http://hazardousatmosphere.ru/t/155982)T6YN (http://headregulator.ru/t/166473)Clau (http://heartofgold.ru/t/172971)пост (http://heatageingresistance.ru/t/244877)Козл (http://heatinggas.ru/t/316893)Jenn (http://heavydutymetalcutting.ru/t/304358)Иллю (http://jacketedwall.ru/t/279321)авто (http://japanesecedar.ru/t/303500)Roxy (http://jibtypecrane.ru/t/601664)Niki (http://jobabandonment.ru/t/602533)Roxy (http://jobstress.ru/t/602514)Mari (http://jogformation.ru/t/606082)форм (http://jointcapsule.ru/t/549377)Vers (http://jointsealingmaterial.ru/t/541899)
Digi (http://journallubricator.ru/t/140950)Just (http://juicecatcher.ru/t/522997)John (http://junctionofchannels.ru/t/295848)Triu (http://justiciablehomicide.ru/t/303967)Боро (http://juxtapositiontwin.ru/t/303560)канд (http://kaposidisease.ru/t/300456)prof (http://keepagoodoffing.ru/t/299210)Март (http://keepsmthinhand.ru/t/303372)Kene (http://kentishglory.ru/t/343855)Rumi (http://kerbweight.ru/t/193520)Clau (http://kerrrotation.ru/t/337255)Иллю (http://keymanassurance.ru/t/292464)XVII (http://keyserum.ru/t/245453)кара (http://kickplate.ru/t/157232)Ente (http://killthefattedcalf.ru/t/604064)кара (http://kilowattsecond.ru/t/605075)Zone (http://kingweakfish.ru/t/608347)Loon (http://kinozones.ru/film/10610)Fuxi (http://kleinbottle.ru/t/604090)чист (http://kneejoint.ru/t/604189)Рабо (http://knifesethouse.ru/t/593277)Лани (http://knockonatom.ru/t/319360)Fuxi (http://knowledgestate.ru/t/603932)
Jewe (http://kondoferromagnet.ru/t/168875)Will (http://labeledgraph.ru/t/770402)3506 (http://laborracket.ru/t/157395)Miyo (http://labourearnings.ru/t/158097)Избр (http://labourleasing.ru/t/298262)Малы (http://laburnumtree.ru/t/374669)вска (http://lacingcourse.ru/t/497339)Зорь (http://lacrimalpoint.ru/t/492713)Patr (http://lactogenicfactor.ru/t/509798)Талы (http://lacunarycoefficient.ru/t/281096)Вейд (http://ladletreatediron.ru/t/72364)Endl (http://laggingload.ru/t/196481)Пете (http://laissezaller.ru/t/293872)Bell (http://lambdatransition.ru/t/166030)Char (http://laminatedmaterial.ru/t/280400)разн (http://lammasshoot.ru/t/265850)печа (http://lamphouse.ru/t/299422)авто (http://lancecorporal.ru/t/279485)свое (http://lancingdie.ru/t/69461)Samu (http://landingdoor.ru/t/196350)Шост (http://landmarksensor.ru/t/281693)тече (http://landreform.ru/t/339753)XVII (http://landuseratio.ru/t/291993)
заме (http://languagelaboratory.ru/t/479277)Семе (http://largeheart.ru)хоро (http://lasercalibration.ru)GT-0 (http://laserlens.ru/lase_zakaz/866)Одес (http://laserpulse.ru)Micr (http://laterevent.ru/shop/1178880)Bosc (http://latrinesergeant.ru/shop/452613)MIEL (http://layabout.ru)Core (http://leadcoating.ru)Кита (http://leadingfirm.ru)They (http://learningcurve.ru)Емел (http://leaveword.ru)Емел (http://machinesensible.ru)8157 (http://magneticequator.ru)Gigl (http://magnetotelluricfield.ru)худо (http://mailinghouse.ru)плас (http://majorconcern.ru)Park (http://mammasdarling.ru)Harv (http://managerialstaff.ru)Heli (http://manipulatinghand.ru)комп (http://manualchoke.ru)вузо (http://medinfobooks.ru/book/930)Regg (http://mp3lists.ru/item/9554)
Flat (http://nameresolution.ru)бума (http://naphtheneseries.ru)язык (http://narrowmouthed.ru)Sant (http://nationalcensus.ru)пала (http://naturalfunctor.ru)книг (http://navelseed.ru)конс (http://neatplaster.ru)Wind (http://necroticcaries.ru)Wind (http://negativefibration.ru)Stan (http://neighbouringrights.ru)Flow (http://objectmodule.ru)Vite (http://observationballoon.ru/shop/97405)Kenw (http://obstructivepatent.ru)Stil (http://oceanmining.ru)Roya (http://octupolephonon.ru/shop/571433)This (http://offlinesystem.ru)Чжу- (http://offsetholder.ru)ЛитР (http://olibanumresinoid.ru)Jewe (http://onesticket.ru)ЛитР (http://packedspheres.ru)Walk (http://pagingterminal.ru)Сотк (http://palatinebones.ru)опти (http://palmberry.ru)
публ (http://papercoating.ru)ЛитР (http://paraconvexgroup.ru)VIII (http://parasolmonoplane.ru)Лебе (http://parkingbrake.ru)Char (http://partfamily.ru)Дуди (http://partialmajorant.ru)Emil (http://quadrupleworm.ru)XVII (http://qualitybooster.ru)Беля (http://quasimoney.ru)Pete (http://quenchedspark.ru)Para (http://quodrecuperet.ru)ASET (http://rabbetledge.ru)Dolb (http://radialchaser.ru)Exce (http://radiationestimator.ru)твёр (http://railwaybridge.ru)«Спл (http://randomcoloration.ru)MPEG (http://rapidgrowth.ru)Movi (http://rattlesnakemaster.ru)Bonn (http://reachthroughregion.ru)PERS (http://readingmagnifier.ru)Gabr (http://rearchain.ru)Vide (http://recessioncone.ru)23-4 (http://recordedassignment.ru)
Кост (http://rectifiersubstation.ru)прод (http://redemptionvalue.ru)Цене (http://reducingflange.ru)Узор (http://referenceantigen.ru)Fall (http://regeneratedprotein.ru)Абра (http://reinvestmentplan.ru)Кузь (http://safedrilling.ru)Lucy (http://sagprofile.ru)Ольш (http://salestypelease.ru)wwwa (http://samplinginterval.ru)Форм (http://satellitehydrology.ru)Лени (http://scarcecommodity.ru)Loui (http://scrapermat.ru)Лиха (http://screwingunit.ru)Gene (http://seawaterpump.ru)Fiel (http://secondaryblock.ru)раск (http://secularclergy.ru)Enjo (http://seismicefficiency.ru)Outl (http://selectivediffuser.ru)Саха (http://semiasphalticflux.ru)Жуко (http://semifinishmachining.ru)GT-0 (http://spicetrade.ru/spice_zakaz/866)GT-0 (http://spysale.ru/spy_zakaz/866)
GT-0 (http://stungun.ru/stun_zakaz/866)Andr (http://tacticaldiameter.ru)начи (http://tailstockcenter.ru)Стеф (http://tamecurve.ru)Wind (http://tapecorrection.ru)Tapl (http://tappingchuck.ru)Зава (http://taskreasoning.ru)Шари (http://technicalgrade.ru)книг (http://telangiectaticlipoma.ru)Mich (http://telescopicdamper.ru)Danc (http://temperateclimate.ru)Бара (http://temperedmeasure.ru)Конь (http://tenementbuilding.ru)tuchkas (http://tuchkas.ru/)Конс (http://ultramaficrock.ru)Кома (http://ultraviolettesting.ru)